Site Overlay

Plánování léčby periapikální cementové dysplazie

Pečlivě naplánovaný případ nabere nečekaný směr

Richard Winter, DDS, MAGD

Plánování léčby pacienta představuje spojení vědy, emocí, ekonomiky a reality. Lineární myšlení a vývojové diagramy jsou nezbytnou předehrou ke složitosti, s níž se všichni lékaři setkávají při nabízení řešení komplexních stomatognátních problémů. Zde prezentovaná případová studie se týká pacienta s cemento-kostní dysplazií, u něhož se vyskytovala okluzní choroba. Pečlivě naplánovanou a přijatou léčbu zkomplikovalo rozhodnutí pacientky změnit způsob léčby kvůli financím a špatnému zdravotnímu stavu jejího manžela. Aby bylo možné tuto změnu zohlednit, musel být změněn rozhodovací strom, aby se optimalizoval výsledek léčby pacientky v kritickém bodě její péče.

Occlusal Disease

Kaskáda událostí plynoucích ze ztráty zubů je kumulativní a může být katastrofální. Částečná nebo úplná edentace vede ke vzorcům kostního resorpčního chování. Zásahy zubních lékařů při vytváření nákladově efektivních přechodných ošetření často zahrnují snímatelné částečné zubní náhrady. V takových případech je třeba postupovat opatrně, protože faktory jako síla opěrného bodu a kazivost abutmentních zubů mohou časem způsobit následnou další ztrátu zubů a kosti. Pokusy o sledování okluze a udržení stability báze zubní náhrady pomocí rebaze a relinek jsou často „příliš málo a příliš pozdě.“

To vede k dominovému efektu, kdy chybějící zuby plodí další chybějící zuby. Pro mnohé bude nevyhnutelnou konečnou stanicí zubní náhrada. Úlohu zubního lékaře při provádění protetické stomatologie nelze přeceňovat. Mnozí praktičtí lékaři nabízejí „špičkové“, „nádherné“ zubní náhrady, ale poplatky účtované za tyto služby mohou být lépe vynaloženy na úsilí o zlepšení retence, podpory a estetiky před rezignací pacienta na osud kompletní zubní náhrady.

Cemento-osseální dysplazie

Osseální dysplazie jsou skupinou poruch, o nichž je známo, že mají původ v tkáních parodontálního vaziva. Nejčastěji se vyskytují u Afroameričanek středního věku, ale byly pozorovány i u Asiatů a bělochů.1-3 Tyto léze jsou nejčastějšími fibro-osseálními lézemi, se kterými se setkáváme v každodenní praxi. Mohou představovat reaktivní nebo dysplastický proces, ale jejich etiologie není známa.

Tuto skupinu lze na základě radiografického vzhledu a lokalizace rozdělit do tří skupin – periapikální, fokální a floridní. Periapikální cemento-kostní dysplazie (PCOD) – často označovaná jako cementom – obklopuje apikální oblast kořenů a je často oboustranná. Fokální cemento-osseální dysplazie (jednotlivé léze) a floridní kostní dysplazie jsou omezeny na čelisti.

Léze PCOD jsou asymetrické a mohou se nacházet ve dvou nebo více kvadrantech v poloze zubu nebo bývalého zubu. Tyto léze mají kostní trabekuly a kalcifikace uložené ve fibroblastické matrix. PCOD se nejčastěji vyskytuje u afroamerických žen.3

Existují tři různá období, během nichž se léze PCOD mohou objevit v radiograficky odlišných prezentacích. Prvním je osteolytické období, kdy jsou patrné oblasti kruhových a eliptických resorpčních lézí. Ve druhé, cementoblastické fázi, se uvnitř lézí objevují drobné kalcifikace, které často vypadají jako směs radiolucentních a radioplastických lézí. V poslední fázi, fázi zrání, se objevují velké kalcifikace a některé léze mohou být velmi velké, aniž by rozšiřovaly kůru dolní čelisti.4

Diagnostika PCOD vyžaduje biopsii, ale riziko infekce nebo fraktury neguje účinnost chirurgického odstranění nebo biopsie, pokud léze nejsou obnažené a symptomatické. Největším nebezpečím při PCOD je možnost vzniku osteomyelitidy při rozsáhlém nošení zubní náhrady nebo částečné zubní náhrady.

Tyto léze mohou často vypadat jako periapikální léze nebo granulom na zubu vyžadující endodontickou terapii, ale pokud se provede vyšetření pulpy, zjistí se, že tyto zuby jsou vitální.5

Obavy při léčbě pacienta s PCOD zahrnují kvalitu kosti a prognózu zubních implantátů u pacientů s tímto onemocněním oproti riziku potenciální osteomyelitidy při dlouhodobém používání zubní náhrady. Kvalita kosti u PCOD se mění z vaskulární normální kosti na avaskulární smíšené cemento-osifikující léze.6

Prezentace případu

U afroamerické pacientky byla na základě informací z rentgenových snímků diagnostikována PCOD. Přidružené zuby byly vyšetřeny a shledány vitálními a pacientka se prezentovala špatně přiléhajícími partikulárními zuby a kořenovými hroty. Její hlavní stížností byla bolest při žvýkání a nepohodlí z partikulí. Radiograficky byly smíšené léze patrné ve všech čtyřech kvadrantech její čelisti a byly spojeny s přítomnými zuby a zuby, které byly dříve extrahovány (obr. 1).

Klinický obraz pacientky s edentulismem a následným používáním částečných zubních náhrad vedl k těžké atrofii kosti v zadní části (obr. 2 až obr. 5). Nerozhodnost pacientky ohledně její budoucí péče o chrup vedla k rozbitým korunkám, které byly denně cementovány s částečnými náhradami, dokud bolest nevedla k rozhodnutí o definitivním ošetření.

Přístup k ošetření se řídil zásadou „nejprve neublížit“. To znamenalo, že vzhledem k tomu, že vaskularita míst pro implantáty byla narušena, implantáty se umisťovaly do bezzubých oblastí a do oblastí kořenových hrotů, aby se zjistila životaschopnost léčby implantáty k vyřešení problémů pacienta. V případě komplikací by se léčba přerušila a jednalo by se o zubních náhradách nebo přesných závěsných partiích.

Bylo provedeno vyšetření kuželovým svazkem počítačové tomografie (CBCT) a přeformátováno pomocí 3D Diagnostics (www.3ddx.com), aby bylo možné naplánovat umístění implantátů pomocí SimPlant® (Materialise Dental, www.materialisedental.com). Zvolený způsob léčby byl konstruován tak, že léčba bude zahájena třemi maxilárními implantáty s fixním můstkem pro levý horní kvadrant a dvěma implantáty v místech č. 20 a č. 21, které budou spojeny s budoucími mandibulárními implantáty pro zhotovení hybridní protézy nebo mandibulárního fixního implantátového můstku. Byl získán řádný souhlas a implantáty byly umístěny během první operace.

Plánování léčby

Fáze plánování tohoto případu byly následující.

Fáze 1-Implantáty pro levý horní můstek a dva implantáty umístěné vlevo dole, aby se zjistila životaschopnost a integrace.

Fáze 2-Dokončení horního můstku.

Stupeň 3-Edentace zbývajících mandibulárních zubů s dodatečným umístěním implantátů do zbývající přední symfyzární kosti mezi mentálním foraminem a oblastí pravého zadního moláru.

Alternativně zachování mandibulárních zubů s umístěním zadních mandibulárních implantátů pouze v případě, že se pacient rozhodl ponechat si mandibulární řezáky.

Stupeň 4-Dokončení mandibulárního hybridu (cementová mandibulární náhrada). Ta měla možnost stát se fixním můstkem, pokud by se pacient rozhodl pro dodatečné náklady.

Stupeň 5-Maxilární edentace s fixním můstkem k dokončení sanace okluze na implantátech v celé ústní dutině.

Reformátování provedené pomocí 3DDX umožnilo virtuální umístění implantátů a měření ze stávajících zubů a kořenů, které bylo možné použít pro pilotní umístění osteotomie. Ztráta zubu č. 10 po počátečním plánování léčby vedla k rozhodnutí umístit implantát č. 11 v meziálním úhlu, aby bylo možné optimalizovat antero-posteriorní vzdálenost můstku.

Plánování implantátů pro počáteční umístění implantátů bylo zobrazeno v plánovači SimPlant (obr. 6, i když obr. 10) a pro umístění byly vybrány implantáty SEVEN® společnosti MIS (www.mis-implants.com) vzhledem k jejich cenové efektivitě; pískovanému a kyselinou leptanému povrchu, který zvětšil povrchovou plochu; sterilnímu jednomu finálnímu vrtáku; a stabilitě implantátu při umístění. Umístění pěti dalších implantátů po edentaci a vyrovnání hřebene dolní čelisti lze vidět v zobrazení celého okna SimPlant. Plán ošetření SimPlant byl navržen tak, aby řešil přední skus od okraje k okraji. Toho by bylo dosaženo provedením osteoplastiky přední čelisti a umístěním implantátů do vzpřímenější polohy vzhledem ke stávajícímu chrupu čelisti. Umístění implantátů inferiorně a lingválně by umožnilo změnu okluzního vztahu z rozštěpené III. třídy na I. třídu. Odstranění předních zubů v kombinaci s osteoplastikou a umístěním implantátů v inferiornější poloze by umožnilo zachovat její stávající vertikální rozměr okluze. Pacientka souhlasila s náklady a počtem implantátů, ale dostala možnost ponechat zbývající dolní zuby a umístit implantáty menšího průměru do posteriorních oblastí, takže byla vytvořena varianta ošetření i pro tento scénář. Nebyla si jistá, zda může schválit úplnou edentaci dolní čelisti, dokud nevyhodnotí úspěšnost původního postupu. Nakonec bylo naplánováno ošetření horní čelisti plným obloukem, aby se usnadnila 2. fáze ošetření a poskytla jí cesta k upgradu.7

První zákrok

Po dodržení sterilního protokolu a podání anestezie byly zbývající kořenové hroty odstraněny pomocí kleští Physics Forceps™ (Golden Dental Solutions, www.physicsforceps.com), které vytvářejí opěrný bod a pomáhají při atraumatickém doručení zubu. Tyto kleště se používají s jemnou silou působící konečky prstů, aby usnadnily „prasknutí“, které se objeví, když se zub uvolní z parodontálního vazu v jamce (obrázek 11). Kořen lze poté vyjmout tradičními kleštěmi (obrázek 12). Přiložením nárazníku ke zbývajícímu alveolu může ostrý zobáček kleští zachytit zbývající strukturu zubu a jemný, stálý tlak v okluzním směru pomůže uvolnit kořen při zachování neporušené bukální ploténky.

Osteotomie byly zahájeny a měřeny od zubu č. 10 distálně před jeho extrakcí (obr. 13). Implantáty MIS mají jedinečnou polokónickou geometrii a vykazují vynikající kondenzační vlastnosti při zavádění.

Implantát MIS SEVEN se dodává se sterilním, finálním, jednorázovým zaváděcím vrtákem, který přesně odpovídá tvaru implantátu zvolenému při plánování před ošetřením. Panorex umístění implantátu po léčbě ukazuje umístění „experimentálních implantátů“ (Obrázek 14).

Zvrat v plánování léčby

Manžel pacientky byl přijat do nemocnice s vážným zdravotním problémem a pacientka se obávala, že dohodnutá léčba bude vzhledem k nadcházejícím účtům za hospitalizaci příliš drahá. Proto s již umístěnými implantáty bylo třeba najít kompromisní plán léčby. Problém byl umocněn zjištěním, že zvětšení okluzního vertikálního rozměru, které bylo plánováno k vytvoření adekvátní meziokluzní vzdálenosti pro sanaci implantáty, již nebude k dispozici.

Pacientka pochopila omezení a měl být zhotoven horní fixní můstek a snímatelná částečná zubní náhrada (RPD) a dolní částečná zubní náhrada (LPD) s implantáty. Implantáty byly odkryty a byly umístěny zásobní abutmenty dodávané s implantáty. Poté byly na abutmenty nasazeny snap caps, aby mohl být zhotoven uzavřený otisk pro konstrukci můstku (obrázek 15). Kontury měkkých tkání, které byly patrné po sejmutí hojících se abutmentů, vykazovaly dobrou keratinizovanou gingivu (obr. 16).

Sada pro výběr abutmentů MIS byla zaslána do laboratoře (Rapa Dental Ceramics), aby technici mohli vybrat skladové abutmenty, které by vyžadovaly minimální frézování, aby se předešlo nákladům na výrobu abutmentů na zakázku. Laboratoř objednala a vyfrézovala skladové abutmenty a vrátila je na usazovací přípravek z pryskyřice primopattern (primotec USA, www.primotecusa.com) k intraorálnímu dodání (obr. 17).

Usazené abutmenty byly před cementací čelistního můstku ověřeny rentgenologicky a dotaženy na 30 NCm (obr. 18). Můstek byl zhotoven s vodicími rovinami, klidovými sedly a vyfrézovanými podříznutími pro případnou horní částečnou zubní náhradu, která by nahradila zuby pravého horního kvadrantu do doby, než bude možné v další fázi léčby zhotovit implantáty v horní čelisti (Obrázek 19).

Práce s omezeným vertikálním rozměrem

Pro umístění na implantáty 21 a 22 byly vybrány lokátory Zest (ZEST Anchors, www.zestanchors.com), které udrží dolní částečnou zubní náhradu (Obrázek 20). Vhodná výška lokátorů byla zvolena měřením od vrcholu tkáně k plošce implantátu po vhodném zhojení. Toto číslo by za normálních okolností bylo dostatečné, ale vzhledem k omezenému interokluzivnímu prostoru byl odečten 1 mm, aby hlavice lokátoru byla co nejblíže tkáni (obrázek 21). Laboratoř dostala pokyn umístit samce lokátoru do rámu zubní náhrady a jako obklad pro zuby byl použit akrylát v barvě zubů, aby mohl být použit akrylát minimálního rozměru, ale přesto byl kvůli pevnosti podepřen kovovým rámem částečné náhrady (obr. 22).

Byla provedena úprava můstku pro přijetí snímatelné částečné náhrady, protože sanace čelistního implantátu by byla odložena na neurčito. Horní částečná, která byla navržena s deskovou konstrukcí, měla opěrky, spony, podřezání pro spony a oboustranně vyváženou okluzi, aby se snížilo okluzní přetížení můstku a mandibulárních implantátů. Použití můstku k udržení parciální náhrady by dále zajistilo stabilitu, oporu, retenci a stabilizaci příčného oblouku pro čelistní protézu (Obrázek 23).

Pacient byl s výsledky léčby velmi spokojen (Obrázek 24 a Obrázek 25). Mohla se soustředit na manželovo uzdravení bez finančního a emocionálního stresu. Dobrá vůle spojená s pomocí pacientce postupně zlepšovat její stav na základě její emocionální, osobní a finanční připravenosti je skutečným příkladem konceptu „upgradovatelné stomatologie“, jak jej popsal autor.7

Závěr

Tato případová studie demonstruje flexibilitu a plynulost dynamického plánování léčby. Často je nutné upravit plány ošetření buď v důsledku změny chrupu, nebo nepředvídaných událostí. Toto ošetření bylo provedeno za účelem odstranění bolesti. Finanční prostředky byly odsouhlaseny a schopnost ujistit se, že implantáty budou osseointegrovány, byla předurčujícím faktorem pro konečné rozhodnutí o léčbě.

Pacient byl upozorněn, že nejlepší kost pro implantáty v dolní čelisti bude tam, kde jsou stávající, špatně uložené zuby. Skutečnost, že dva implantáty umístěné v jamkách se skutečně integrovaly, byla ověřením, že edentace dolní čelisti s umístěním implantátů může být předvídatelná. Faktorem, který předvídatelný nebyl, byla nemoc manžela pacientky a finanční zátěž, kterou prožívala.

Schopnost pracovat s pacientkou na překonání těchto překážek a zároveň jí předložit podstatné zlepšení okluze vedla k uspokojivému výsledku. „Upgradovatelná cesta“ k jejím výplním je již naplánována, a až bude připravena pokračovat, může očekávat předvídatelný plán dalšího zlepšení péče o ústní dutinu. Pokud je spokojena s dosaženým výsledkem, pak již byly splněny počáteční cíle okluzního a funkčního zlepšení.

Zveřejnění

Autor obdržel drobné honoráře od společností MIS, Golden Forceps a 3DDX.

Poděkování

Autor by rád poděkoval Leszku Rapovi, MDT, za jeho laboratorní zkušenosti ve firmě Rapa Dental Ceramics v Palm Harboru na Floridě.

2. Loh FC, Yeo JF. Floridní kostní dysplazie u orientálců. Oral Surg Oral Med Oral Pathol. 1989;68(6):748-753.

3. Pindborg JJ, Kramer IRH. Histologická typizace odontogenních nádorů, čelistních cyst a příbuzných lézí. Vyd. 1. Ženeva: World Health Organization; 1971.

5. Smith S, Patel K, Hoskinson AE. Periapikální cementová dysplazie: případ chybné diagnózy. Br Dent J. 1998;185(3):122-123.

6. Bencharit S, Schardt-Sacco D, Zuniga JR, Minsley GE. Chirurgická a protetická rehabilitace u pacienta s agresivní floridní cemento-kostní dysplazií: klinická zpráva. J Prothet Dent. 2003;90(3):220-224.

7. Winter R. Upgradeable dentistry: Část 1. Stomatologie dnes: 2009;28:82-87.

O autorovi

Richard Winter, DDS, MAGD
Soukromá praxe
Milwaukee, Wisconsin
Člen ADI, ICOD
Mistrovství, AGD
Diplomat, Mezinárodní kongres ústních implantologů

.

Napsat komentář

Vaše e-mailová adresa nebude zveřejněna.