Site Overlay

Behandlingsplanlægning for periapikal cementdysplasi

En omhyggeligt planlagt sag tager en uventet drejning

Richard Winter, DDS, MAGD

Behandlingsplanlægning for patienterne er en sammensmeltning af videnskab, følelser, økonomi og virkelighed. Lineær tænkning og flowdiagrammer er en nødvendig optakt til den kompleksitet, som alle behandlere står over for, når de tilbyder løsninger på komplekse stomatognathiske problemsæt. Det casestudie, der præsenteres her, vedrører en patient med en cemento-osseøs dysplasi, som havde okklusal sygdom. Den omhyggeligt planlagte og accepterede behandling blev gjort mere kompleks af patientens beslutning om at ændre sit behandlingsforløb på grund af økonomi og hendes mands dårlige helbred. For at imødekomme denne ændring måtte beslutningstræet ændres for at optimere patientens behandlingsresultat på et kritisk tidspunkt i hendes behandling.

Okclusal sygdom

Den kaskade af begivenheder, der stammer fra tandtab, er kumulativ og kan være katastrofal. Delvis eller fuldstændig tandfremstilling fører til mønstre af osseøs resorptiv adfærd. Tandlægers indgriben for at skabe omkostningseffektive midlertidige behandlinger omfatter ofte aftagelige delproteser. Der skal udvises forsigtighed i sådanne tilfælde, fordi faktorer som f.eks. støttekraft og forrådnelse af abutmenttænder kan forårsage efterfølgende yderligere tab af tænder og knogle med tiden. Forsøg på at overvåge okklusionen og opretholde stabiliteten af protesebasen ved hjælp af rebasering og relinering er ofte “for lidt og for sent”.

Dette fører til en dominoeffekt, hvor manglende tænder avler flere manglende tænder. For mange vil det uundgåelige slutpunkt være proteser. Tandlægens rolle i forbindelse med udførelse af tandproteser kan ikke understreges nok. Mange tandlæger tilbyder “high-end”, “smukke” proteser, men de gebyrer, der opkræves for disse ydelser, kan være bedre brugt på at forbedre fastholdelse, støtte og æstetik, før man giver afkald på en patients skæbne til komplette proteser.

Cemento-Osseous Dysplasier

Osseous dysplasier er en gruppe af lidelser, der er kendt for at have deres oprindelse i det parodontale ligamentvæv. Disse tilstande er mest udbredt hos midaldrende afroamerikanske kvinder, men de er også set hos asiater og kaukasiere.1-3 Disse læsioner er de mest almindelige fibro-ossøse læsioner, der ses i daglig praksis. De kan repræsentere en reaktiv eller dysplastisk proces, men deres ætiologi er ukendt.

Denne gruppe kan underopdeles i tre grupper – periapisk, fokal og florid – baseret på radiografisk udseende og placering. Periapikal cemento-osseøs dysplasi (PCOD) – ofte omtalt som cementom – omgiver det apikale område af rødderne og er ofte bilateral. Fokal cemento-osseøs dysplasi (enkeltlæsion) og florid osseøs dysplasi er begrænset til kæberne.

Læsionerne ved PCOD er asymmetriske og kan findes i to eller flere kvadranter i tand- eller tidligere tandpositioner. Disse læsioner har benede trabekulaer og forkalkninger indlejret i en fibroblastisk matrix. PCOD er mest udbredt hos afroamerikanske kvinder.3

Der er tre forskellige perioder, hvor PCOD-læsionerne kan forekomme i radiografisk forskellige præsentationer. Den første er den osteolytiske periode, hvor der ses områder med cirkulære og elliptiske resorptive læsioner. I den anden, den cementoblastiske fase, optræder der små forkalkninger inden for læsionerne, som ofte ligner en blanding af radiolucente og radiopakke læsioner. I den sidste fase, modning, ses store forkalkninger, og nogle læsioner kan blive meget store uden at udvide underkæbens cortex.4

Diagnosen PCOD kræver biopsi, men risikoen for infektion eller frakturer ophæver effektiviteten af kirurgisk fjernelse eller biopsi, medmindre læsionerne er eksponerede og symptomatiske. Den største fare ved PCOD er muligheden for at udvikle osteomyelitis ved omfattende brug af proteser eller delproteser.

Disse læsioner kan ofte ligne en periapikal læsion eller et granulom på en tand, der kræver endodontisk behandling, men hvis der udføres pulpaundersøgelser, vil disse tænder vise sig at være vitale.5

Forholdet ved behandling af en patient med PCOD omfatter knoglekvalitet og prognosen for tandimplantater til patienter med denne tilstand versus risikoen for potentiel osteomyelitis ved langvarig brug af proteser. Knoglekvaliteten ved PCOD ændres fra vaskulær normal knogle til avaskulære blandede cementum-ossificerende læsioner.6

Fældepræsentation

En kvindelig afroamerikansk patient blev diagnosticeret med PCOD på baggrund af oplysningerne i hendes røntgenbilleder. Associerede tænder blev testet og fundet vitale, og patienten præsenterede sig med dårligt siddende partials og rodspidser. Hendes hovedklager var smerter under tygning og ubehag fra partialerne. Radiografisk blev de blandede læsioner set i alle fire kvadranter af hendes kæber og var associeret med de tænder, der var til stede, og de tænder, der tidligere var blevet ekstraheret (Figur 1).

Patientens kliniske præsentation af tandfrembrud og den efterfølgende brug af delproteser resulterede i alvorlig knogleatrofi bagtil (Figur 2 til Figur 5). Patientens ubeslutsomhed med hensyn til hendes fremtidige tandpleje førte til ødelagte kroner, som blev cementeret dagligt med delproteserne, indtil smerterne førte til en beslutning om endelig behandling.

Ansatsen for behandlingen fulgte princippet “først, gør ingen skade”. Det betød, at da vaskulariteten af implantatstederne var kompromitteret, ville implantaterne blive placeret i de tandløse områder og områderne med rodspidser for at fastslå, om implantatbehandling var levedygtig til at løse patientens problemer. I tilfælde af komplikationer ville behandlingen blive afbrudt, og der ville blive drøftet proteser eller delproteser med præcisionstilhæftning.

Der blev foretaget en CBCT-scanning (CBCT) med keglestråle-computertomografi og omformateret af 3D Diagnostics (www.3ddx.com), således at implantaternes placering kunne planlægges med SimPlant® (Materialise Dental, www.materialisedental.com). Den valgte behandlingsform blev konstrueret således, at behandlingen ville begynde med tre maxillære implantater med en fast bro i den øverste venstre kvadrant og to implantater i nr. 20 og nr. 21, som ville blive sat sammen med fremtidige mandibulære implantater for at fremstille en hybridprotese eller en mandibulær fast implantatbro. Det korrekte samtykke blev modtaget, og implantaterne blev placeret under den første operation.

Behandlingsplanlægning

Faserne i planlægningen af dette tilfælde var som følger.

Fase 1-Implantater til den venstre maxillære bro og to implantater placeret nederst til venstre for at sikre levedygtighed og integration.

Fase 2-Fuldførelse af den maxillære bro.

Stadie 3-Edentulering af de resterende mandibulære tænder med yderligere implantatplacering i den resterende anteriore symfyseknogle mellem de mentale foramina og det højre posteriore molarområde.

Alternativt opretholdelse af mandibulære tænder med placering af posteriore mandibulære implantater, kun hvis patienten besluttede at beholde mandibulære fortænder.

Stadie 4-Fuldførelse af den mandibulære hybrid (cementfastholdt mandibulærprotese). Denne havde mulighed for at blive til en fast bro, hvis patienten besluttede sig for den ekstra udgift.

Fase 5-Maxillær edentulation med fast broværk for at fuldføre den okklusale implantatrehabilitering af hele munden.

Den omformatering, der blev foretaget af 3DDX, gjorde det muligt at foretage virtuel placering af implantaterne og målinger fra de eksisterende tænder og rødder, der kunne bruges til pilotosteotomiplacering. Tabet af tand nr. 10 efter den indledende behandlingsplanlægning førte til en beslutning om at placere implantat nr. 11 i en mesial vinkel, så broens antero-posteriore afstand kunne optimeres.

Implantatplanlægningen for den indledende implantatplacering blev vist i SimPlant-planlæggeren (Figur 6 til Figur 10), og MIS’s SEVEN®-implantater (www.mis-implants.com) blev valgt til placering på grund af deres omkostningseffektivitet; sandblæst og syreætset overflade, hvilket øgede overfladearealet; sterilt enkelt slutbor; og implantatstabilitet ved placeringen. Placeringen af yderligere fem implantater efter tandfremstilling og udjævning af den mandibulære kam kan ses i SimPlant-visning af det fulde vindue. SimPlant-behandlingsplanen blev udformet med henblik på at afhjælpe det kant-til-kant-anteriore bid. Dette ville blive gjort ved at udføre en osteoplastik af mandibula anterior og placere implantaterne i en mere oprejst position i forhold til det eksisterende mandibulære gebis. Placering af implantater inferior og lingual ville give mulighed for en ændring fra et spredt klasse III- til et klasse I-okklusalforhold. Fjernelse af de forreste tænder kombineret med osteoplastik og implantatplacering i en mere inferior position ville gøre det muligt at bevare hendes eksisterende vertikale dimension af okklusionen. Patienten accepterede omkostningerne og antallet af implantater, men hun fik mulighed for at lade de resterende nedre tænder stå og placere implantater med mindre diameter i de posteriore regioner, så der blev også udarbejdet en behandlingsvariant for dette scenario. Hun var ikke sikker på, om hun kunne godkende fuld mandibulær edentulation, før hun havde evalueret succesen af den oprindelige procedure. Endelig blev den maxillære fuldbuebehandling planlagt for at lette fase 2-behandlingen og give hende en opgraderingsvej.7

Den første operation

Efter at have fulgt den sterile protokol og administreret anæstesi blev de resterende rodspidser fjernet med Physics Forceps™ (Golden Dental Solutions, www.physicsforceps.com), som skaber et støttepunkt, der hjælper med at levere tanden atraumatisk. Disse pincetter anvendes med blide kræfter påført med fingerspidserne for at lette det “pop”, der opstår, når tanden løsner sig fra det parodontale ligament i soklen (Figur 11). Roden kan derefter fjernes med en traditionel pincet (Figur 12). Ved at placere bumperen mod den resterende alveolus kan pincettens skarpe næb gribe ind i den resterende tandstruktur, og et blidt, jævnt tryk i okklusal retning vil hjælpe med at frigøre roden, mens bukkalpladen holdes intakt.

Osteotomier blev indledt og målt fra tand nr. 10 distalt før dens ekstraktion (Figur 13). MIS-implantater har en unik halvkonisk geometri og udviser fremragende kondenseringsevne under placering.

MIS SEVEN-implantatet leveres med et sterilt, endeligt, engangsindplaceringsbor til engangsbrug, som passer nøjagtigt til den form af implantatet, der er valgt i planlægningen af forbehandlingen. Panorexet af implantatplaceringen efter behandlingen afslører placeringen af de “eksperimentelle implantater” (Figur 14).

Vridning af behandlingsplanlægningen

Patientens mand blev indlagt på hospitalet med en alvorlig medicinsk nødsituation, og patienten var bekymret for, at den aftalte behandling ville blive for dyr, i betragtning af hendes kommende hospitalsregninger. Så da implantaterne allerede var anbragt, måtte der findes en kompromisbehandlingsplan. Problemet blev forværret af den erkendelse, at den okklusale vertikale dimensionsforøgelse, som var planlagt til at skabe den tilstrækkelige interokklusionale afstand til implantatrehabilitering, ikke længere ville være tilgængelig.

Patienten forstod begrænsningerne, og der ville blive fremstillet en øvre fast bro og en aftagelig delprotese (RPD) samt en implantatfastholdt nedre delprotese (LPD). Implantaterne blev afdækket, og de standard abutments, der blev leveret sammen med implantaterne, blev placeret. Derefter blev snapkapslerne sat på abutmenterne, så der kunne laves et lukket aftryk af en bakke med henblik på konstruktion af broen (Figur 15). De bløde vævskonturer, som var tydelige ved fjernelse af de helende abutments, viste god keratiniseret gingiva (Figur 16).

MIS abutmentvalgssættet blev sendt til laboratoriet (Rapa Dental Ceramics), så teknikerne kunne vælge lagerabutments, der ville kræve minimal fræsning for at undgå at pådrage sig omkostningerne ved at fremstille tilpassede abutments. Laboratoriet bestilte og fræsede lagerabutmenterne og sendte dem tilbage på en sædejig fremstillet af primopattern resin (primotec USA, www.primotecusa.com) til intraoral levering (Figur 17).

De siddende abutments blev verificeret radiografisk og drejet til 30 NCm før cementering af maxillærbroen (Figur 18). Broen blev fremstillet med guideplaner, hvilesæder og fræsede underskæringer til den eventuelle øvre delprotese, som skulle erstatte tænderne i maxillær højre kvadrant, indtil der kunne laves implantater i maxilla i næste behandlingsfase (Figur 19).

Arbejde med begrænset vertikal dimension

Zest Locators (ZEST Anchors, www.zestanchors.com) blev valgt til placering på implantat 21 og 22 for at fastholde den nedre delprotese (Figur 20). De korrekte lokatorhøjder blev valgt ved at måle fra toppen af vævet til implantatets platform efter passende heling. Dette tal ville normalt være tilstrækkeligt, men på grund af det begrænsede interokklusionale rum blev der trukket 1 mm fra for at holde lokatorhovedet så tæt på vævet som muligt (Figur 21). Laboratoriet blev instrueret om at placere lokatorens han i protesens ramme, og der blev anvendt en tandfarvet akryl som beklædning for tænderne, så der kunne anvendes en minimal dimension af akryl, men den blev stadig støttet af metalrammen i delprotesen for at opnå styrke (Figur 22).

Modifikationen af broen til at acceptere en aftagelig delprotese blev udført, da den maxillære implantatrehabilitering ville blive udskudt på ubestemt tid. Den øverste delprotese, som blev designet med et pladedesign, havde hviler, spænder, underskæringer til spænder og en bilateral afbalanceret okklusion for at mindske den okklusale overbelastning af implantatbroen og mandibulære implantater. Brugen af broen til at fastholde den partielle ville yderligere give stabilitet, støtte, retention og stabilisering på tværs af buen til den maxillære protese (Figur 23).

Patienten var yderst tilfreds med behandlingsresultaterne (Figur 24 og Figur 25). Hun var i stand til at koncentrere sig om sin mands helbredelse uden økonomisk eller følelsesmæssig stress. Den gode vilje, der var involveret i at hjælpe patienten med at forbedre sin tilstand sekventielt baseret på hendes følelsesmæssige, personlige og økonomiske parathed, er virkelig et eksempel på begrebet “opgraderbar tandpleje”, som beskrevet af forfatteren.7

Slutning

Dette casestudie demonstrerer fleksibiliteten og smidigheden i dynamisk behandlingsplanlægning. Ofte skal behandlingsplaner ændres enten på grund af tandlægeændringer eller uforudsete begivenheder. Denne behandling blev foretaget for at fjerne smerter. Økonomien blev aftalt, og evnen til at sikre, at implantaterne ville osseointegrere, var den forudsættende faktor for de endelige behandlingsbeslutninger.

Patienten blev gjort opmærksom på, at den bedste knogle til implantater i underkæben ville være der, hvor de eksisterende, fejlplacerede tænder var. Det faktum, at to implantater, der var anbragt i lommerne, rent faktisk blev integreret, var en bekræftelse af, at det kunne være forudsigeligt at foretage en mandibulær tandfremstilling med implantatplacering. Den faktor, der ikke var forudsigelig, var patientens mands sygdom og den økonomiske byrde, som hun oplevede.

Den evne til at arbejde sammen med patienten for at overvinde disse forhindringer, samtidig med at hun stadig fik en væsentlig forbedring af sin okklusion, førte til et tilfredsstillende resultat. Den “opgraderbare vej” til hendes restaurationer er allerede planlagt, og når hun er klar til at fortsætte, kan hun forvente en forudsigelig plan for yderligere forbedring af sin mundpleje. Hvis hun er tilfreds med det opnåede resultat, er de oprindelige mål om okklusal og funktionel forbedring allerede blevet opfyldt.

Oplysning

Forfatteren har modtaget mindre honorarer fra MIS, Golden Forceps og 3DDX.

Anerkendelser

Forfatteren vil gerne takke Leszek Rapa, MDT, for hans laboratoriekspertise hos Rapa Dental Ceramics i Palm Harbor, Florida.

2. Loh FC, Yeo JF. Florid osseøs dysplasi hos orientalere. Oral Surg Oral Med Oral Pathol. 1989;68(6):748-753.

3. Pindborg JJ, Kramer IRH. Histologisk typning af odontogene tumorer, kæbecyster og beslægtede læsioner. 1st ed. Genève: Verdenssundhedsorganisationen; 1971.

5. Smith S, Patel K, Hoskinson AE. Periapikal cemental dysplasi: et tilfælde af fejldiagnosticering. Br Dent J. 1998;185(3):122-123.

6. Bencharit S, Schardt-Sacco D, Zuniga JR, Minsley GE. Kirurgisk og protodontologisk rehabilitering af en patient med aggressiv florid cemento-osseøs dysplasi: en klinisk rapport. J Prothet Dent. 2003;90(3):220-224.

7. Winter R. Upgradeable dentistry: Del 1. Dentistry Today: 2009;28:82-87.

Om forfatteren

Richard Winter, DDS, MAGD
Privat praksis
Milwaukee, Wisconsin
Fellow, ADI, ICOD
Mastership, AGD
Diplomat, International Congress of Oral Implantologists

Skriv et svar

Din e-mailadresse vil ikke blive publiceret.