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Planification du traitement de la dysplasie cémentaire périapicale

Un cas soigneusement planifié prend une tournure inattendue

Richard Winter, DDS, MAGD

La planification du traitement des patients représente une fusion de la science, de l’émotion, de l’économie et de la réalité. La pensée linéaire et les organigrammes sont un prélude nécessaire à la complexité à laquelle tous les praticiens sont confrontés lorsqu’ils proposent des solutions à des ensembles de problèmes stomatognathiques complexes. L’étude de cas présentée ici concerne un patient atteint d’une dysplasie cémento-osseuse qui présentait une maladie occlusale. Le traitement soigneusement planifié et accepté a été rendu plus complexe par la décision de la patiente de modifier son parcours de traitement en raison de ses finances et de la mauvaise santé de son mari. Pour tenir compte de ce changement, l’arbre de décision a dû être modifié pour optimiser le résultat du traitement de la patiente à un moment critique de ses soins.

Maladie occlusale

La cascade d’événements découlant de la perte des dents est cumulative et peut être catastrophique. L’édentation partielle ou totale entraîne des schémas de comportement résorptif osseux. L’intervention des dentistes pour créer des traitements provisoires rentables comprend souvent des prothèses partielles amovibles. Il faut être prudent dans de tels cas, car des facteurs tels que la force d’appui et la carie des dents piliers peuvent entraîner une perte supplémentaire de dents et d’os avec le temps. Les tentatives de contrôle de l’occlusion et de maintien de la stabilité de la base de la prothèse par le biais de rebasements et de rebasages sont souvent  » trop peu et trop tard « 

Ce qui conduit à un effet domino, où les dents manquantes engendrent d’autres dents manquantes. Pour beaucoup, le point final inévitable sera le dentier. On ne saurait trop insister sur le rôle du dentiste dans la réalisation de la dentisterie prothétique. De nombreux praticiens proposent des prothèses « haut de gamme », « magnifiques », mais les honoraires demandés pour ces services pourraient être mieux dépensés dans des efforts visant à améliorer la rétention, le soutien et l’esthétique avant de résigner le destin d’un patient à une prothèse complète.

Dysplasies cémento-osseuses

Les dysplasies osseuses sont un groupe de troubles connus pour avoir pour origine les tissus du ligament parodontal. Ces affections sont plus répandues chez les femmes afro-américaines d’âge moyen, mais elles ont également été observées chez les Asiatiques et les Caucasiens.1-3 Ces lésions sont les lésions fibro-osseuses les plus courantes observées dans la pratique quotidienne. Elles peuvent représenter un processus réactif ou dysplasique, mais leur étiologie est inconnue.

Ce groupe peut être subdivisé en trois groupes – périapical, focal et floride – selon l’aspect radiographique et la localisation. La dysplasie cémento-osseuse périapicale (DCOP) – souvent appelée cémentome – entoure la zone apicale des racines et est souvent bilatérale. La dysplasie cémento-osseuse focale (lésion unique) et la dysplasie osseuse floride sont limitées aux mâchoires.

Les lésions de la DPC sont asymétriques et peuvent se trouver dans deux ou plusieurs quadrants en position de dent ou d’ancienne dent. Ces lésions présentent des travées osseuses et des calcifications noyées dans une matrice fibroblastique. La DOPC est plus répandue chez les femmes afro-américaines.3

Il existe trois périodes différentes au cours desquelles les lésions de la DOPC peuvent apparaître dans des présentations radiographiquement différentes. La première est la période ostéolytique, où l’on observe des zones de lésions résorptives circulaires et elliptiques. Dans la seconde, la phase cémentoblastique, de petites calcifications apparaissent au sein des lésions, qui ressemblent souvent à un mélange de lésions radiotransparentes et radio-opaques. La dernière phase, la maturation, montre de grandes calcifications, et certaines lésions peuvent devenir très grandes sans élargir la corticale de la mandibule.4

Le diagnostic de PCOD nécessite une biopsie, mais le risque d’infection ou de fracture annule l’efficacité de l’ablation chirurgicale ou de la biopsie, sauf si les lésions sont exposées et symptomatiques. Le plus grand danger avec le PCOD est la possibilité de développer une ostéomyélite avec un port important de prothèses ou de prothèses partielles.

Ces lésions peuvent souvent ressembler à une lésion périapicale ou à un granulome sur une dent nécessitant un traitement endodontique, mais si un test pulpaire est effectué, ces dents s’avéreront vitales5.

Les préoccupations dans le traitement d’un patient atteint de PCOD comprennent la qualité de l’os et le pronostic des implants dentaires pour les patients atteints de cette condition par rapport au risque d’ostéomyélite potentiel de l’utilisation prolongée de la prothèse dentaire. La qualité osseuse de la PCOD se modifie, passant d’un os normal vasculaire à des lésions avasculaires mixtes cémento-ossifiantes.6

Présentation de cas

Une patiente afro-américaine a été diagnostiquée avec une PCOD sur la base des informations de ses radiographies. Les dents associées ont été testées et jugées vitales et la patiente présentait des prothèses partielles et des embouts radiculaires mal ajustés. Sa principale plainte était une douleur à la mastication et une gêne au niveau des dents partielles. Radiographiquement, les lésions mixtes ont été observées dans les quatre quadrants de ses mâchoires et étaient associées aux dents présentes et à celles qui avaient été extraites précédemment (figure 1).

La présentation clinique de la patiente, à savoir l’édentation et l’utilisation subséquente de prothèses partielles, a entraîné une atrophie osseuse grave à l’arrière (figure 2 à figure 5). L’indécision de la patiente concernant ses soins dentaires futurs a conduit à des couronnes cassées qui ont été cimentées quotidiennement avec les partielles jusqu’à ce que la douleur conduise à la décision d’un traitement définitif.

L’approche du traitement a suivi le principe « d’abord, ne pas nuire. » Cela signifiait que puisque la vascularisation des sites implantaires était compromise, les implants seraient placés dans les zones édentées et les zones de pointes radiculaires pour vérifier la viabilité du traitement implantaire pour résoudre les problèmes du patient. En cas de complications, le traitement serait interrompu et des prothèses dentaires ou des partiels à attachement de précision seraient discutés.

Une tomographie assistée par ordinateur à faisceau conique (CBCT) a été réalisée et reformatée par 3D Diagnostics (www.3ddx.com) afin que la pose des implants puisse être planifiée avec SimPlant® (Materialise Dental, www.materialisedental.com). La modalité de traitement choisie a été construite de manière à ce que le traitement commence par trois implants maxillaires avec un pont fixe pour le quadrant supérieur gauche et deux implants dans les sites n° 20 et n° 21, qui seraient joints aux futurs implants mandibulaires pour fabriquer une prothèse hybride ou un pont implantaire fixe mandibulaire. Le consentement approprié a été reçu et les implants ont été placés au cours de la première chirurgie.

Planification du traitement

Les étapes de la planification de ce cas étaient les suivantes.

Étape 1-Implants pour le pont maxillaire gauche et deux implants placés en bas à gauche pour vérifier la viabilité et l’intégration.

Étape 2-Complément du pont maxillaire.

Stage 3-Edentation des dents mandibulaires restantes avec pose d’implants supplémentaires dans l’os symphysaire antérieur restant entre le foramen mental et la zone de la molaire postérieure droite.

Alternativement, maintien des dents mandibulaires avec pose d’implants mandibulaires postérieurs uniquement si le patient décidait de conserver les incisives mandibulaires.

Stage 4-Complétion de l’hybride mandibulaire (prothèse mandibulaire retenue par du ciment). Celle-ci avait la possibilité de devenir un bridge fixe si le patient décidait de cette dépense supplémentaire.

Étape 5-Édentation maxillaire avec bridge fixe pour compléter la réhabilitation implantaire occlusale de la bouche complète.

Le reformatage effectué par 3DDX a permis de placer virtuellement les implants et d’utiliser les mesures des dents et racines existantes pour placer l’ostéotomie pilote. La perte de la dent n° 10 après la planification initiale du traitement a conduit à la décision de placer l’implant n° 11 à un angle mésial afin que la distance antéro-postérieure du pont puisse être optimisée.

La planification de la pose initiale des implants a été visualisée dans le planificateur SimPlant (figure 6 à la figure 10) et les implants MIS’s SEVEN® (www.mis-implants.com) ont été choisis pour la pose en raison de leur rentabilité, de leur surface sablée et gravée à l’acide, qui augmente la surface, du foret final unique stérile et de la stabilité de l’implant lors de la pose. La mise en place de cinq implants supplémentaires après l’édentation et le nivellement de la crête mandibulaire est visible dans la fenêtre complète de SimPlant. Le plan de traitement SimPlant a été conçu pour traiter l’occlusion antérieure bord à bord. Pour ce faire, une ostéoplastie de l’antérieur mandibulaire a été réalisée et les implants ont été placés dans une position plus verticale par rapport à la dentition mandibulaire existante. Le placement des implants en position inférieure et linguale permettrait de passer d’une relation occlusale de Classe III évasée à une relation de Classe I. L’extraction des dents antérieures, combinée à une ostéoplastie et à la pose d’implants dans une position plus inférieure, permettrait de conserver la dimension verticale existante de l’occlusion. La patiente a accepté le coût et le nombre d’implants, mais elle avait la possibilité de laisser les dents inférieures restantes et de placer des implants de plus petit diamètre dans les régions postérieures. Elle n’était pas certaine de pouvoir approuver une édentation mandibulaire complète avant d’avoir évalué le succès de la procédure initiale. Enfin, le traitement de l’arcade maxillaire complète a été planifié pour faciliter le traitement de phase 2 et lui fournir une voie de mise à niveau.7

La première chirurgie

Après avoir suivi le protocole stérile et administré l’anesthésie, les pointes de racine restantes ont été retirées avec les Physics Forceps™ (Golden Dental Solutions, www.physicsforceps.com) qui créent un point d’appui pour aider à délivrer la dent de manière atraumatique. Ces pinces sont utilisées avec des forces douces appliquées par le bout des doigts pour faciliter le « pop » trouvé lorsque la dent se libère du ligament parodontal à l’intérieur de l’alvéole (Figure 11). La racine peut alors être délivrée avec un forceps traditionnel (Figure 12). En plaçant le butoir contre l’alvéole restante, le bec pointu du forceps peut s’engager dans la structure dentaire restante et une pression douce et régulière dans une direction occlusale aidera à libérer la racine tout en gardant la plaque buccale intacte.

Des ostéotomies ont été initiées et mesurées à partir de la dent n° 10 distalement avant son extraction (Figure 13). Les implants MIS ont une géométrie semi-conique unique et présentent d’excellentes propriétés de condensation pendant la mise en place.

L’implant MIS SEVEN est livré avec un foret de mise en place stérile, définitif et à usage unique, qui correspond exactement à la forme de l’implant sélectionné lors de la planification pré-traitement. La panorex de la pose d’implants après le traitement révèle la mise en place des « implants expérimentaux » (figure 14).

Tour de vis de la planification du traitement

Le mari de la patiente a été admis à l’hôpital pour une urgence médicale grave et la patiente craignait que le traitement convenu soit trop coûteux, compte tenu de ses factures d’hôpital à venir. Donc, avec les implants déjà placés, un plan de traitement de compromis a dû être trouvé. Le problème a été aggravé par la réalisation que l’augmentation de la dimension verticale occlusale, qui était prévue pour créer la distance inter-occlusale adéquate pour la réhabilitation des implants, ne serait plus disponible.

La patiente a compris les limites et un pont fixe supérieur et une prothèse partielle amovible (RPD) ainsi qu’une prothèse partielle inférieure (LPD) sur implant seraient fabriqués. Les implants ont été découverts et les piliers fournis avec les implants ont été placés. Ensuite, les capuchons à enclenchement ont été placés sur les piliers afin de pouvoir réaliser une empreinte fermée pour la construction du bridge (Figure 15). Les contours des tissus mous, qui étaient évidents lors du retrait des piliers de cicatrisation, présentaient une bonne gencive kératinisée (Figure 16).

Le kit de sélection des piliers MIS a été envoyé au laboratoire (Rapa Dental Ceramics) afin que les techniciens puissent sélectionner des piliers de stock qui nécessiteraient un fraisage minimal pour éviter d’encourir le coût de fabrication de piliers personnalisés. Le laboratoire a commandé et fraisé les piliers de stock et les a renvoyés sur un gabarit d’assise en résine primopattern (primotec USA, www.primotecusa.com) pour une livraison intra-orale (Figure 17).

Les piliers assis ont été vérifiés radiographiquement et serrés au couple à 30 NCm avant de cimenter le bridge maxillaire (Figure 18). Le pont a été fabriqué avec des plans de guidage, des sièges de repos et des contre-dépouilles fraisées pour l’éventuelle prothèse partielle supérieure, qui remplacerait les dents du quadrant maxillaire droit jusqu’à ce que des implants puissent être réalisés au maxillaire lors de la phase suivante du traitement (Figure 19).

Travailler avec une dimension verticale limitée

Des localisateurs Zest (ZEST Anchors, www.zestanchors.com) ont été choisis pour être placés sur les implants 21 et 22 afin de retenir la prothèse partielle inférieure (Figure 20). Les hauteurs appropriées des locateurs ont été sélectionnées en mesurant depuis le sommet du tissu jusqu’à la plate-forme de l’implant après une cicatrisation appropriée. Ce nombre devrait normalement être suffisant, mais en raison de l’espace interocclusal limité, 1 mm a été soustrait pour maintenir la tête du localisateur aussi près que possible des tissus (Figure 21). Le laboratoire a reçu pour instruction de placer le mâle du localisateur dans l’armature de la prothèse, et un acrylique de la couleur des dents a été utilisé comme parement pour les dents afin qu’une dimension minimale d’acrylique puisse être utilisée, mais il était toujours soutenu par l’armature métallique de la prothèse partielle pour plus de solidité (Figure 22).

La modification du pont pour accepter une prothèse partielle amovible a été effectuée, car la réhabilitation des implants maxillaires serait reportée indéfiniment. La prothèse partielle supérieure, conçue sous forme de plaque, comportait des appuis, des crochets, des contre-dépouilles pour les crochets, et une occlusion bilatérale équilibrée pour diminuer la surcharge occlusale sur le pont implantaire et les implants mandibulaires. L’utilisation du pont pour retenir le partiel fournirait en outre la stabilité, le soutien, la rétention et la stabilisation de l’arcade transversale pour la prothèse maxillaire (Figure 23).

La patiente était extrêmement satisfaite des résultats du traitement (Figure 24 et Figure 25). Elle a pu se concentrer sur le rétablissement de son mari sans stress financier ou émotionnel. La bonne volonté impliquée dans l’aide apportée à la patiente pour améliorer son état de manière séquentielle en fonction de son état de préparation émotionnel, personnel et financier illustre véritablement le concept de « dentisterie évolutive » tel que décrit par l’auteur.7

Conclusion

Cette étude de cas démontre la flexibilité et la fluidité de la planification dynamique du traitement. Souvent, les plans de traitement doivent être modifiés soit en raison d’un changement dentaire ou d’événements imprévus. Ce traitement a été entrepris pour éliminer la douleur. Les finances ont été convenues et la possibilité de s’assurer que les implants s’ostéointégreraient était le facteur prédictif des décisions finales de traitement.

Le patient a été informé que le meilleur os pour les implants dans la mandibule serait là où se trouvaient les dents existantes, mal posées. Le fait que deux implants placés dans des alvéoles se soient effectivement intégrés a permis de vérifier que l’édentation mandibulaire avec la pose d’implants pouvait être prévisible. Le facteur qui n’était pas prévisible était la maladie du mari de la patiente et le fardeau financier qu’elle subissait.

La capacité de travailler avec la patiente pour surmonter ces obstacles, tout en lui présentant une amélioration substantielle de son occlusion, a conduit à un résultat satisfaisant. Le « chemin évolutif » vers ses restaurations est déjà planifié, et lorsqu’elle est prête à procéder, elle peut anticiper un plan prévisible pour améliorer encore ses soins bucco-dentaires. Si elle est satisfaite du résultat obtenu, alors les objectifs initiaux d’amélioration occlusale et fonctionnelle ont déjà été satisfaits.

Disclosure

L’auteur a reçu des honoraires mineurs de MIS, Golden Forceps, et 3DDX.

Reconnaissances

L’auteur tient à remercier Leszek Rapa, MDT, pour son expertise de laboratoire à Rapa Dental Ceramics à Palm Harbor, en Floride.

2. Loh FC, Yeo JF. Dysplasie osseuse floride chez les Orientaux. Oral Surg Oral Med Oral Pathol. 1989;68(6):748-753.

3. Pindborg JJ, Kramer IRH. Typage histologique des tumeurs odontogènes, des kystes maxillaires et des lésions apparentées. 1ère éd. Genève : Organisation mondiale de la santé ; 1971.

5. Smith S, Patel K, Hoskinson AE. Dysplasie cémentaire périapicale : un cas de mauvais diagnostic. Br Dent J. 1998;185(3):122-123.

6. Bencharit S, Schardt-Sacco D, Zuniga JR, Minsley GE. Réhabilitation chirurgicale et prosthodontique pour un patient présentant une dysplasie cémento-osseuse floride agressive : un rapport clinique. J Prothet Dent. 2003;90(3):220-224.

7. Winter R. Upgradeable dentistry : Part 1. Dentisterie d’aujourd’hui : 2009;28:82-87.

A propos de l’auteur

Richard Winter, DDS, MAGD
Private Practice
Milwaukee, Wisconsin
Fellow, ADI, ICOD
Masterhip, AGD
Diplomate, International Congress of Oral Implantologists

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