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Necessità di distinguere un carcinoma verrucoso da una lesione cutanea verrucosa con sovrapposizione di graffe cutanee residue in un'area di perdita sensoriale: un case report | Chopper

DISCUSSIONE

Le lesioni cutanee verrucose sul piede nella neuropatia diabetica sono state descritte per la prima volta nel 1995 da Gerbig e Hunziker.1 Prima di questo, Patki8 ha riportato un caso di una lesione verrucosa alle caviglie di un paziente con il morbo di Hansen, in cui la funzione sensoriale periferica era diminuita o persa. Gerbig e Hunziker1 hanno riferito che simili lesioni verrucose intrattabili sulle regioni portanti, che causano disturbi sensoriali, sono state viste in pazienti diabetici. Patologicamente, la VSLDN è stata descritta come iperplasia pseudoepiteliomatosa o pseudocarcinomatosa. Mentre la VSLDN non è una lesione cutanea rara, la nostra revisione della letteratura ha identificato solo 6 rapporti di casi in MEDLINE1-6; tutti questi casi hanno mostrato risultati clinici e patologici simili e sono stati ritenuti causati dalla stimolazione cronica nella regione di perdita o riduzione sensoriale.

La biopsia è necessaria per fare la diagnosi di VSLDN; tuttavia, attualmente non esiste un trattamento standard. Alcuni studi hanno riportato l’uso di rasature ripetute delle lesioni cheratotiche, crioterapia, spray di fattore di crescita dei fibroblasti di base,3 uso topico combinato di 5-fluorouracile e tretinoina o vitamina D3,4 uso topico di maxacalcitolo,5 e indossare una spugna scavata6; molti di questi studi non raccomandano la gestione chirurgica di queste lesioni. Tuttavia, la ragione di questa raccomandazione non è stata descritta.

I risultati patologici della VSLDN assomigliano molto a quelli della VC.2,3,7,9 In particolare, per i campioni patologici di piccole biopsie, i patologi a volte hanno difficoltà a distinguere la VSLDN dalla VC. In questi casi, è necessario un trattamento chirurgico e, in effetti, l’amputazione del piede è stata eseguita in un caso riportato.3 Nel nostro caso, poiché anche noi avevamo difficoltà a distinguere la VSLDN dalla VC sulla base del campione bioptico, abbiamo deciso di resecare la lesione e valutare attentamente l’intero campione dal punto di vista patologico. Di conseguenza, il margine chirurgico è stato fissato a 1 mm e il derma artificiale è stato posizionato sul difetto. Abbiamo seguito il paziente per 6 anni, e nessuna recidiva è stata osservata fino ad oggi. Sulla base di questo caso, crediamo che il trattamento chirurgico rappresenti una valida opzione di trattamento, soprattutto per i casi intrattabili e per quelli in cui c’è qualche difficoltà a distinguere la lesione dalla VC.

La patogenesi della VSLDN rimane sconosciuta. Alcuni rapporti hanno discusso che poiché la VSLDN si verifica nei piedi con neuropatia, la formazione della VSLDN può essere associata alla quantità di sostanza P3, mentre altri hanno ipotizzato una relazione con le malattie vascolari.10 Tuttavia, nessuna di queste ipotesi è stata ancora dimostrata. Attualmente, la stimolazione meccanica cronica, come l’attrito o la pressione, è considerata la causa più convincente per il fatto che la VSLDN si sviluppa generalmente in regioni portanti.

Al contrario, nel nostro caso, la VSLDN si è verificata in una regione non portante, direttamente sopra le graffe cutanee residue. Noi ipotizziamo che la moderata infiltrazione di cellule infiammatorie intorno al sito graffato sia stata associata alla formazione del nodulo leggermente sporgente e che questo nodulo abbia promosso la formazione di VSLDN attraverso una stimolazione meccanica cronica, simile alla formazione del callo. Infatti, l’infiltrazione moderata di cellule infiammatorie intorno al sito pinzato è stata riconosciuta istologicamente (Fig 4c), e l’infiammazione ha esacerbato la fragilità della condizione contro la pressione cronica e l’attrito.

Per la gangrena gassosa, diverse incisioni, così come lo sbrigliamento, sono urgentemente eseguite come misure salvavita. Dopo il controllo dell’infezione, si esegue spesso un innesto cutaneo a rete sull’ulcera, poiché è spesso estesa, e si usa una pinzatrice per la fissazione dell’innesto. L’uso di graffette cutanee è conveniente ed è associato a un tempo operativo ridotto. Al contrario, se le graffette vengono lasciate per un periodo prolungato, come in questo caso, possono rimanere sepolte nella granulazione e sono difficili da rimuovere. Quindi, in particolare sui piedi, è necessario rimuovere le graffe con attenzione per evitare lo sviluppo di lesioni cutanee come la VSLDN, anche nei casi in cui la parte trattata non è una regione portante.

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