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Leistenschwellung

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Eine 63-jährige Frau stellte sich mit einer seit vier Tagen anhaltenden Schwellung im rechten Leistenbereich vor. Die Patientin war zunächst schmerzfrei, entwickelte aber in den Tagen vor ihrer Vorstellung in der Notaufnahme erhebliche Beschwerden.

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Die meisten Leistenhernien können sicher in der Notaufnahme behandelt werden – aber Vorsicht vor den Zebras, die eine Notoperation erfordern.

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Hinweis

Abbildung 1: Rechtsseitige Schwellung über dem Leistenkanal

Eine 63-jährige Frau stellte sich mit einer seit vier Tagen zunehmenden Schwellung im rechten Leistenbereich vor. Die Patientin war zunächst schmerzfrei, entwickelte aber in den Tagen vor ihrer Vorstellung in der Notaufnahme erhebliche Beschwerden. Sie verneinte Fieber, Schüttelfrost, vaginale Blutungen, vaginalen Ausfluss/STDs oder Symptome beim Wasserlassen. Sie aß und bewegte ihren Stuhlgang ohne Schwierigkeiten. Bei der Ankunft in der Notaufnahme schien sich die Patientin unwohl zu fühlen, war aber nicht toxisch und hatte normale Vitalzeichen. Bei der körperlichen Untersuchung wurde eine 6 cm x 4 cm x 1 cm große Ausstülpung im rechten Leistenkanal der Patientin festgestellt. Der Bereich war äußerst berührungsempfindlich, aber nicht rot oder warm. Ein Ultraschall am Krankenbett und eine Computertomographie (CT) bestätigten die Diagnose.

Wie lautet die Diagnose?

Amyand’sche Hernie mit akuter Appendizitis.

Hinweis

Das Vorhandensein des Blinddarms in einem Leistenbruchsack wird als Amyand-Hernie bezeichnet. Die akute Appendizitis in einem Bruchsack ist eine seltene klinische Entität, die etwa 0,08 % aller Fälle von Appendizitis ausmacht. Eine retrospektive Untersuchung von 18 Patienten mit Amyand-Hernie ergab, dass bei 83 % der Patienten eine schmerzhafte Schwellung der Leistengegend das Hauptsymptom war. In dieser Serie wurden alle Patienten mit der Verdachtsdiagnose einer eingeklemmten oder eingeklemmten Leistenhernie in den Operationssaal gebracht, und vier Patienten hatten Anzeichen einer Blinddarmentzündung und wurden einer Blinddarmoperation unterzogen. Obwohl die Diagnose der Amyand-Hernie ein Zebra ist, gehört die Behandlung von Leistenbrüchen zum täglichen Brot der Notfallmedizin.

Definition und Klassifizierung

Hernien entstehen, wenn Strukturen wie Muskeln, Fett oder Eingeweide durch das Gewebe drängen, das sie normalerweise umschließt. Hernien werden als externe oder interne Hernien klassifiziert. Äußere Hernien ragen durch die Bauchwand, innere Hernien durchdringen ein inneres Gewebe in einer Körperhöhle. Wir werden uns auf die Erkennung und Behandlung von Leistenbrüchen konzentrieren.

Hernien treten bei etwa 5 % der Allgemeinbevölkerung auf, und etwa drei Viertel der Hernien befinden sich in der Leistengegend. Der Leistenkanal befindet sich knapp oberhalb des Leistenbandes zwischen dem inneren und dem äußeren Leistenring.

Dieser Kanal ermöglicht den Durchtritt des Samenstrangs und der Hodengefäße vom Bauchraum in den Hodensack. Indirekte Leistenbrüche sind auf einen offenen Processus vaginalis, ein embryologisches Überbleibsel, zurückzuführen und verlaufen vom Bauchraum durch den inneren Leistenring in den Leistenkanal.

Im Gegensatz dazu ist ein direkter Leistenbruch auf eine Schwäche oder einen Defekt in der Fascia transversalis der Bauchwand zurückzuführen. Bei einem direkten Leistenbruch tritt der Bauchinhalt nicht durch den Leistenkanal, sondern durch diesen Fasziendefekt aus. Direkte Leistenhernien sind häufig auf einen erhöhten intraabdominalen Druck durch schweres Heben oder intraabdominale Flüssigkeit (z. B. Aszites, Peritonealdialyse usw.) zurückzuführen.

Diagnose stellen

Beide Untergruppen von Leistenhernien sind äußere Hernien und können daher oft anhand der klinischen Untersuchung diagnostiziert werden. Direkte Leistenhernien lassen sich durch eine Vorwölbung oder einen Druckschmerz an der unteren Bauchwand oberhalb des Leistenbandes und medial der Arteria epigastrica inferior erkennen. Im Gegensatz dazu können indirekte Leistenhernien ertastet werden, wenn der Untersucher während eines Vasalva-Manövers einen Finger in den Leistenkanal (durch den äußeren Ring) einführt. Indirekte Hernien können auch im Hodensack sichtbar sein, wenn sie aus dem äußeren Leistenring austreten. Die klinische Erkennung sowohl direkter als auch indirekter Leistenhernien kann bei übergewichtigen Patienten oder bei Patienten mit kleinen Bruchsäcken schwierig sein.

Ultraschall ist ein nützliches bildgebendes Verfahren, wenn die klinische Diagnose einer Leistenhernie unklar ist; eine kürzlich durchgeführte Metaanalyse ergab, dass Ultraschall eine Sensitivität von 97 % und eine Spezifität von 85 % für diese Diagnose aufweist. Zu den Vorteilen des Ultraschalls gehören seine zunehmende Verfügbarkeit in den meisten Notaufnahmen sowie seine geringen Kosten und die fehlende Strahlenbelastung.

Die Computertomographie (CT) ist ein alternatives bildgebendes Verfahren, wenn die klinische Diagnose eines Leistenbruchs bei Patienten in der Notaufnahme mit Schmerzen oder Schwellungen im Unterbauch unklar ist. Während viele Leistenbrüche klinisch ohne bildgebende Verfahren erkennbar sind, können kleinere Bruchsäcke durch eine körperliche Untersuchung oder Ultraschall schwer zu diagnostizieren sein. Daher sollte eine CT in Erwägung gezogen werden, wenn ein klinischer Verdacht auf eine Leistenhernie besteht, der durch eine Untersuchung oder einen bettseitigen Ultraschall nicht bestätigt werden kann.

Zu den Vorteilen der CT gehören eine bessere Abgrenzung der anatomischen Lage des Bruchsacks und eine bessere Auflösung des Bruchinhalts (d. h. Omentum, Darm, Blinddarm usw.). Mehrere kleine Studien haben den Nutzen der CT bei der Diagnose von Bauchwand- und Leistenbrüchen untersucht. Die Sensitivität der CT liegt zwischen 60 und 83 %, während die Spezifität der CT nahezu 100 % beträgt.

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Abbildung 2: Bettseitige Ultraschalluntersuchung der rechten Leiste. Axiales Ultraschallbild durch den betroffenen Bereich der rechten Leiste, das weder einen offensichtlichen Abszess noch eine ableitbare Flüssigkeitsansammlung zeigte.

Behandlung von Leistenbrüchen

Soweit kein dringender Verdacht auf eine eingeklemmte Hernie besteht (siehe unten), können Leistenbrüche bei den meisten Patienten erfolgreich in der Notaufnahme reponiert werden. Da die Hernienmanipulation sehr schmerzhaft sein kann, sollten vor der manuellen Reposition Schmerzmittel verabreicht werden. Wenn sich der Patient immer noch offensichtlich unwohl fühlt, sollte eine bewusste Sedierung in Erwägung gezogen werden.

Patienten mit Leistenbrüchen sollten in eine Trendelenburg-Lagerung gebracht werden (Rückenlage mit dem Kopf 20 Grad nach unten), damit die Schwerkraft den Inhalt des Bruchsacks zurück in die Bauchhöhle zieht. Der Patient sollte für 10 bis 20 Minuten in dieser Position belassen werden, da sich viele Hernien allein durch dieses Manöver spontan zurückbilden.

Wenn die Lagerung allein keinen Erfolg bringt, lokalisieren Sie den Defekt in der Bauchwand und drücken Sie mit langsamem und stetigem Druck vorsichtig den proximalsten Inhalt des Bruchsacks durch diesen Defekt. Wenn die anfängliche Reposition erfolglos ist, widerstehen Sie der Versuchung, wiederholte Versuche zu unternehmen, da dies die Schwellung verstärken kann. Stattdessen sollten Sie, wenn Sie beim ersten Mal keinen Erfolg haben, einen Chirurgen aufsuchen.

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Abbildung 3: Computertomographiebild des Abdomens und des Beckens. Koronales Einschicht-CT-Bild, das eine direkte Herniation des Wurmfortsatzes durch den Leistenkanal mit einer Verdickung des Wurmfortsatzes und einer Entzündung zeigt, die einer Appendizitis entspricht.

Behandlung von inkarzerierten und strangulierten Hernien

Wenn die Reposition erfolglos bleibt, ist die Hernie per Definition inkarzeriert (sie kann nicht in ihre ursprüngliche Position reponiert werden). Eine echte inkarzerierte Hernie kann sich wie ein Darmverschluss mit Erbrechen, verminderten Blähungen, hyperaktiven Darmgeräuschen und abdominalen Schmerzen darstellen. Wenn die Schwellung der inkarzerierten Hernie fortschreitet, wird die Gefäßversorgung beeinträchtigt, was zu ischämischem Gewebe und einer Strangulationshernie führt.

Dies ist ein echter chirurgischer Notfall, da ein ischämischer Darm in nur fünf Stunden gangränös werden kann. In einer Studie war bei 12 % der Patienten eine Darmresektion erforderlich, und die Gesamtmortalität von Patienten mit inkarzerierten oder strangulierten Hernien betrug 3 %.

Inkarzerierte und eingeklemmte Hernien sind mit einer erheblichen Morbidität und Mortalität verbunden, was die Notwendigkeit einer angemessenen und schnellen Behandlung in der Notaufnahme unterstreicht. Die Behandlung in der Notaufnahme umfasst eine sofortige chirurgische Konsultation, intravenöse Flüssigkeitsreanimation, Analgesie, parenterale Antibiotika bei Verdacht auf eine viszerale Perforation und eine sofortige Verlegung in den Operationssaal.

Dr. Easter und Dr. Ruygrok sind Assistenzärzte im PGY-3 der Denver Health Residency in Emergency Medicine. Dr. Breyer ist stellvertretender Programmdirektor bei Denver Health.

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