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Notwendigkeit der Unterscheidung zwischen einem verrukösen Karzinom und einer verrukösen Hautläsion, die restliche Hautklammern in einem Gebiet mit sensorischem Verlust überlagert: Ein Fallbericht | Chopper

DISKUSSION

Verruköse Hautläsionen am Fuß bei diabetischer Neuropathie wurden erstmals 1995 von Gerbig und Hunziker beschrieben.1 Zuvor berichtete Patki8 über einen Fall einer verrukösen Läsion an den Knöcheln eines Patienten mit Morbus Hansen, bei dem die periphere sensorische Funktion eingeschränkt oder verloren war. Gerbig und Hunziker1 berichteten, dass ähnliche hartnäckige verruköse Läsionen an gewichtstragenden Regionen, die Sensibilitätsstörungen verursachen, bei Diabetikern beobachtet wurden. Pathologisch wurde die VSLDN als pseudoepitheliomatöse oder pseudokarzinomatöse Hyperplasie beschrieben. Obwohl es sich bei VSLDN nicht um eine seltene Hautläsion handelt, fanden wir bei unserer Literaturrecherche nur 6 Fallberichte in MEDLINE1-6; alle diese Fälle zeigten ähnliche klinische und pathologische Befunde und wurden vermutlich durch chronische Stimulation im Bereich des sensorischen Verlusts oder der Sensibilitätsminderung verursacht.

Für die Diagnose von VSLDN ist eine Biopsie erforderlich; es gibt jedoch derzeit keine Standardbehandlung. In einigen Studien wurde über die wiederholte Rasur der keratotischen Läsionen, die Kryotherapie, das Besprühen mit dem Basis-Fibroblasten-Wachstumsfaktor,3 die kombinierte topische Anwendung von 5-Fluorouracil und Tretinoin oder Vitamin D3,4 die topische Anwendung von Maxacalcitol,5 und das Tragen eines ausgehöhlten Schwammes6 berichtet; viele dieser Studien empfehlen keine chirurgische Behandlung dieser Läsionen. Der Grund für diese Empfehlung wurde jedoch nicht beschrieben.

Die pathologischen Befunde von VSLDN ähneln stark denen von VC.2,3,7,9 Insbesondere bei pathologischen Proben aus kleinen Biopsieproben haben Pathologen manchmal Schwierigkeiten, VSLDN von VC zu unterscheiden. In diesen Fällen ist eine chirurgische Behandlung erforderlich, und in einem der berichteten Fälle wurde sogar eine Fußamputation durchgeführt.3 Da wir in unserem Fall ebenfalls Schwierigkeiten hatten, VSLDN anhand der Biopsieprobe von VC zu unterscheiden, beschlossen wir, die Läsion zu resezieren und das gesamte Präparat sorgfältig pathologisch zu untersuchen. Dementsprechend wurde der chirurgische Rand auf 1 mm festgelegt und eine künstliche Dermis auf den Defekt gelegt. Wir haben den Patienten 6 Jahre lang beobachtet, und bis heute ist kein Rezidiv aufgetreten. Aufgrund dieses Falles sind wir der Meinung, dass die chirurgische Behandlung eine wertvolle Behandlungsoption darstellt, insbesondere bei hartnäckigen Fällen und bei Fällen, in denen es schwierig ist, die Läsion von VC zu unterscheiden.

Die Pathogenese von VSLDN ist nach wie vor unbekannt. In einigen Berichten wurde erörtert, dass die Entstehung von VSLDN mit der Menge der Substanz P3 zusammenhängen könnte, da VSLDN in Füßen mit Neuropathie auftritt, während andere einen Zusammenhang mit Gefäßerkrankungen vermuteten.10 Keine dieser Hypothesen wurde jedoch bisher bewiesen. Gegenwärtig wird eine chronische mechanische Stimulation, wie Reibung oder Druck, als die überzeugendste Ursache angesehen, da sich VSLDN in der Regel in gewichtstragenden Regionen entwickelt.

Im Gegensatz dazu trat VSLDN in unserem Fall in einer nicht gewichtstragenden Region auf, direkt über den restlichen Hautklammern. Wir stellen die Hypothese auf, dass die mäßige Infiltration von Entzündungszellen rund um die Hautklammerstelle mit der Bildung des leicht vorstehenden Knötchens zusammenhängt und dass dieses Knötchen die Bildung von VSLDN durch chronische mechanische Stimulation fördert, ähnlich wie die Kallusbildung. Tatsächlich wurde histologisch die mäßige Infiltration von Entzündungszellen um die Hautklammerstelle erkannt (Abb. 4c), und die Entzündung verschlimmerte die Fragilität des Zustands gegenüber chronischem Druck und Reibung.

Bei Gasgangrän werden als lebensrettende Maßnahmen dringend mehrere Inzisionen sowie ein Debridement durchgeführt. Nach Beherrschung der Infektion wird oft eine Netzhauttransplantation auf dem Ulkus durchgeführt, da dieses häufig ausgedehnt ist, und ein Klammergerät zur Fixierung des Transplantats verwendet. Die Verwendung von Hautklammern ist praktisch und geht mit einer kürzeren Operationszeit einher. Werden die Klammern hingegen über einen längeren Zeitraum belassen, wie im vorliegenden Fall, können sie sich in der Granulation festsetzen und sind schwer zu entfernen. Daher ist es insbesondere an den Füßen notwendig, die Klammern vorsichtig zu entfernen, um die Entstehung von Hautläsionen wie VSLDN zu vermeiden, selbst wenn die behandelte Stelle nicht belastet wird.

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