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Relação da Anemia com Baixa Variação da Frequência Cardíaca em Pacientes com Doença Coronária (do Estudo do Coração e Alma) | Chopper

Estudos de pequeno porte têm associado anemia por deficiência de vitamina B12,1,2 talassemia,3 e anemia falciforme4 com baixa variabilidade da frequência cardíaca (VHC). Entretanto, nenhum estudo examinou se a anemia está associada ao VHF em pacientes com doença cardíaca. Vários estudos têm demonstrado que o baixo VHF prevê, independentemente, morte cardíaca súbita e mortalidade geral em pacientes com doença cardíaca5-10 , sugerindo que o baixo VHF pode contribuir para os resultados cardíacos adversos associados à anemia. Hipotecamos que a anemia está associada a um desequilíbrio do tônus autonômico cardíaco, medido pelo baixo VHC em pacientes com doença cardíaca coronariana (DC). Para determinar se a anemia está associada ao VHC, medimos a hemoglobina e o VHC em um estudo transversal de 874 pacientes ambulatórios que apresentavam ICC estável.

O Estudo do Coração e da Alma é um estudo de coorte prospectivo de fatores psicossociais e desfechos de saúde em pacientes que apresentam ICC. Detalhes sobre nossos métodos já foram publicados anteriormente.11 Pacientes ambulatoriais que tinham CHD documentado foram recrutados em 2 centros médicos veteranos (San Francisco VA Medical Center, San Francisco, Califórnia, e o VA Palo Alto Health Care System, Palo Alto, Califórnia), 1 centro médico universitário (University of California, San Francisco, Califórnia), e 9 clínicas de saúde pública na Community Health Network de San Francisco. Os pacientes eram elegíveis para participar se tivessem ≥1 do seguinte: histórico de infarto do miocárdio, evidência angiográfica de estenose ≥1% em ≥1 vaso coronariano, evidência prévia de isquemia induzida por exercício por esteira ou teste nuclear, histórico de revascularização coronariana, ou diagnóstico de DCC por um internista ou cardiologista (baseado em um resultado positivo de angiografia ou teste de exercício em esteira em >98% dos casos). Os pacientes foram excluídos se não conseguissem andar 1 bloco ou se planejassem sair da área local dentro de 3 anos.

Entre setembro de 2000 e dezembro de 2002, 1.024 participantes foram inscritos e completaram uma consulta de estudo de um dia no San Francisco VA Medical Center. Um total de 150 participantes foi excluído da análise do VHV porque não estavam em ritmo sinusal (n = 76) ou não tinham dados de Holter (n = 74), deixando 874 participantes para este estudo transversal. Durante sua consulta de um dia, todos os participantes preencheram uma ampla entrevista médica e um questionário e foram submetidos a testes de estresse em esteira ergométrica com imagens ecocardiográficas. Em seguida, os participantes foram submetidos à eletrocardiografia ambulatorial Holter 24 horas para a medição do VHF. O protocolo foi aprovado pelas comissões de revisão institucional apropriadas, e todos os participantes forneceram consentimento informado por escrito.

Após um jejum noturno, amostras de sangue venoso foram coletadas em tubos que continham ácido etilenodiaminotetracético. Os valores de hemoglobina foram obtidos com o Beckman Coulter LH 750 (Fullerton, Califórnia); o coeficiente de variação entre os ensaios foi de 0,4%. Os técnicos de laboratório que mediram esses valores foram cegos para os resultados do ecocardiograma de estresse. Definimos anemia como um nível de hemoglobina ≤12 g/dl de acordo com estudos anteriores.12-14 A hemoglobina também foi examinada como variável preditora contínua.

Medimos índices de VHF obtidos por eletrocardiograma de Holter em ambulatório de 3 canais, 24 horas, conforme recomendação da Task Force da European Society of Cardiology e da North American Society of Pacing and Electrophysiology.15 Os registros de Holter foram escaneados 500 vezes em tempo real e os dados eletrocardiográficos foram digitalizados a uma frequência de 128 Hz. Foi utilizado software (GE Healthcare, Waukesha, Wisconsin) para detectar e rotular cada complexo QRS. O software mede todos os ciclos em que as batidas têm características morfológicas normais e durações de ciclo dentro de 20% da duração do ciclo anterior. Os eletrocardiogramas processados foram cuidadosamente revisados e modificados conforme necessário por um editor que foi cego aos níveis de hemoglobina.

Dados QRS anotados foram processados por outro software (GE Healthcare) para computar variáveis de domínio temporal, incluindo DP de intervalos NN em milissegundos e DP de intervalos NN médios de 5 minutos em milissegundos. O software também calculou variáveis de domínio de freqüência usando uma transformação rápida de Fourier durante o período de 24 horas, incluindo potência de muito baixa freqüência (0,0033 a 0,04 Hz), potência de baixa freqüência (0,04 a 0,15 Hz), potência de alta freqüência (0,15 a 0,4 Hz) e potência de banda larga (0,0033 a 0,4 Hz) em milissegundos quadrados.12,16,17 A potência de muito baixa freqüência e a potência de banda larga estavam disponíveis para apenas 478 participantes porque o software foi atualizado durante o estudo. Em uma verificação de controle de qualidade, realizamos medidas cegas de repetição de 20 fitas e encontramos >99% de concordância nas leituras entre os 2 programas do software.

A idade, sexo, etnia, estado civil, estado tabágico, uso de álcool e histórico médico foram determinados por questionário. Os participantes foram instruídos a trazer seus frascos de medicamentos para a consulta do estudo, e o pessoal do estudo registrou todos os medicamentos atuais. Os participantes foram considerados fisicamente activos se respondessem de forma justa, bastante, muito ou extremamente activa (vs. não activa ou um pouco activa) à seguinte pergunta de escolha múltipla: “Qual das seguintes afirmações descreve melhor o quanto você foi fisicamente ativo durante o último mês, ou seja, fez atividades como 15 a 20 minutos de caminhada rápida, natação, condicionamento geral ou esportes recreativos? Medimos peso e altura e calculamos o índice de massa corporal (quilogramas por metro quadrado).

Pressão sistólica e diastólica foram medidas com um esfigmomanômetro padrão. Avaliamos a fração de ejeção do ventrículo esquerdo (VE) (função sistólica) e o fluxo das veias pulmonares diastólicas (função diastólica) nos ecocardiogramas obtidos em repouso. A presença de isquemia foi avaliada por meio de um teste de esteira de exercício com sintomatologia limitada e graduada, de acordo com um protocolo padrão de Bruce, e foi calculado o índice de movimento de parede no pico de exercício com ecocardiograma de estresse.18 Também avaliamos a presença de isquemia induzível, definida como a presença de ≥1 nova anormalidade de movimento de parede, no pico de exercício. A massa do VE foi determinada pela ecocardiografia, e o índice de massa do VE foi calculado pela divisão da massa do VE pela área da superfície corporal. O clearance de creatinina foi avaliado pela coleta de urina 24 horas.

Diferenças nas características basais entre os participantes que tinham anemia e aqueles que não tinham foram comparados com os testes t de Student de 2tailed para variáveis contínuas e testes qui-quadrados para variáveis dicotômicas. As medidas do VHF de domínio de freqüência foram transferidas em log para produzir distribuições normais. Utilizou-se análise de covariância para comparar valores médios de VFC em participantes que apresentavam anemia e naqueles que não apresentavam, após o ajuste para potenciais variáveis de confusão, o procedimento de eliminação de retrocesso (p <0,05 para retenção). Utilizou-se regressão logística para determinar a associação de anemia com baixo VHF (definido como quartil mais baixo de cada índice de VHF). Todas as análises foram realizadas com SAS versão 8 (SAS Institute, Cary, Carolina do Norte).

Noventa dos 874 participantes (10,3%) tinham anemia (hemoglobina ≤12 g/dl). Em comparação com os participantes que não tinham anemia, aqueles que tinham menos probabilidade de serem homens, de serem brancos, de beber álcool e de serem fisicamente ativos (Tabela 1). Os participantes que tinham anemia eram mais propensos a ter diabetes mellitus e insuficiência cardíaca congestiva e a tomar diuréticos. Em comparação com aqueles que não tiveram anemia, os participantes que tiveram anemia apresentaram valores mais altos do índice de massa do VE, maior probabilidade de fluxo de veias pulmonares diastólicas, pressão arterial diastólica mais baixa e menor clearance de creatinina.

Em análises ajustadas por idade, o tempo e a frequência das medidas da média do VHF foram menores nos participantes que tiveram anemia (Tabela 2). Nas análises multivariadas, a anemia permaneceu associada a menor média de VFC, mas essa associação foi estatisticamente significativa apenas nas medidas de potência de frequência muito baixa e banda larga (Tabela 2).

Quando a VFC foi examinada como um resultado dicotômico (definido como o quartil mais baixo de cada índice de VFC), a presença de anemia permaneceu associada a baixa VFC (Figura 1). Dos 90 participantes que tiveram anemia, 29% a 41% tinham baixo VHF contra 23% a 25% dos 784 participantes que não tiveram anemia (valores de p <0,05 para todos os índices de VHF, exceto o de alta frequência). Com exceção do poder de alta frequência, cada diminuição na hemoglobina de 1 g/dl foi associada a maiores chances de estar no quartil mais baixo do VHF, e esta associação permaneceu forte após ajuste para potenciais variáveis de confusão (Tabela 3).

Proporção de participantes que tinham VFC no quartil mais baixo de acordo com a presença (hemoglobina ≤ 12 g/dl, n = 90) (barras cinza escuro) e ausência (n = 784) (barras cinza claro) de anemia. p <0,05 para associação de anemia com todos os índices de VFC, exceto alta freqüência. LnHF = natural-log high-frequency power; LnLF = natural-log low-frequency power; LnVLF = natural-log very-log very-low-frequency power; LnWBF = natural-log wideband frequency power; SDANN = SD de intervalos NN médios de 5 minutos; SDNN = SD de intervalos NN.

Esta é a primeira associação relatada de anemia e baixo VHF em pacientes que têm DCC. Vários pequenos estudos encontraram diminuição do VHF em pacientes selecionados que têm anemia.1-4 Entretanto, nenhum estudo examinou a associação entre anemia e VHF em um amplo espectro de pacientes ambulatoriais, nem demonstrou associação entre anemia e VHF baixa em pacientes com DCC.

Neste estudo, a anemia foi associada com potência deprimida de muito baixa frequência, baixa frequência e banda larga, mas não com potência deprimida de alta frequência. Este achado está de acordo com estudos anteriores que mostraram que a potência de freqüência muito baixa, baixa freqüência e banda larga deprimida, mas não a potência de alta freqüência, é preditiva de taquicardia ventricular e eventos cardíacos.8,9,19 Acredita-se que a potência de baixa freqüência reflete a modulação dos tons simpáticos e parassimpáticos,16 enquanto a potência de alta freqüência reflete o tônus parassimpático puro.17 Embora o significado fisiológico preciso do poder de muito baixa frequência não seja completamente compreendido, tem sido sugerido que o poder de muito baixa frequência é influenciado pela termorregulação, flutuação no eixo renina-angiotensina, função dos quimiorreceptores periféricos e atividade física9 , todos os quais podem estar associados a resultados cardiovasculares adversos.

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