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Necessidade de Distinguir Carcinoma Verrucoso de Grampos Residuais de Lesão de Pele Verrucosa em uma Área de Perda Sensorial: Um Relato de Caso | Chopper

DISCUSSÃO

Lesões cutâneas erróneas no pé em neuropatia diabética foi descrito pela primeira vez em 1995 por Gerbig e Hunziker.1 Antes disso, Patki8 relatou um caso de lesão verrucosa nos tornozelos de um paciente com doença de Hansen, em que a função sensorial periférica estava diminuída ou perdida. Gerbig e Hunziker1 relataram que lesões verrucosas intratáveis semelhantes em regiões portadoras de peso, causando distúrbios sensoriais, foram observadas em pacientes diabéticos. Patologicamente, a VSLDN tem sido descrita como hiperplasia pseudoepiteliomatosa ou pseudocarcinomatosa. Embora a VSLDN não seja uma lesão cutânea rara, nossa revisão da literatura identificou apenas 6 casos relatados no MEDLINE1-6; todos esses casos mostraram achados clínicos e patológicos semelhantes e acredita-se que foram causados por estimulação crônica na região de perda ou redução sensorial.

Biópsia é necessária para fazer o diagnóstico de VSLDN; entretanto, nenhum tratamento padrão existe atualmente. Alguns estudos relataram o uso de raspagem repetida das lesões queratóticas, crioterapia, spray de fator de crescimento fibroblasto básico,3 uso tópico combinado de 5-fluorouracil e tretinoína ou vitamina D3,4 uso tópico de maxacalcitol,5 e uso de esponja oca6; muitos desses estudos não recomendam o tratamento cirúrgico dessas lesões. Entretanto, a razão desta recomendação não foi descrita.

Os achados patológicos da VSLDN assemelham-se muito aos do VC.2,3,7,9 Especialmente para amostras patológicas de pequenas biópsias, os patologistas às vezes enfrentam dificuldade em distinguir a VSLDN do VC. Nesses casos, o tratamento cirúrgico é necessário e, de fato, a amputação do pé foi realizada em um desses casos.3 No nosso caso, como também tivemos dificuldade em distinguir a VSLDN do VC com base na biópsia, decidimos ressecar a lesão e avaliar cuidadosamente toda a espécime patologicamente. Assim, a margem cirúrgica foi fixada em 1mm e a derme artificial foi colocada sobre o defeito. Temos acompanhado o paciente durante 6 anos, não tendo sido observada nenhuma recidiva até à data. Com base neste caso, acreditamos que o tratamento cirúrgico representa uma opção de tratamento valiosa, especialmente para casos intratáveis e casos em que há alguma dificuldade em distinguir a lesão da VC.

A patogênese da VSLDN permanece desconhecida. Alguns relatos têm discutido que como a VSLDN ocorre em pés com neuropatia, a formação de VSLDN pode estar associada à quantidade de substância P3, enquanto outros têm hipóteses de relação com doenças vasculares.10 Entretanto, nenhuma dessas hipóteses foi comprovada até o momento. Atualmente, a estimulação mecânica crônica, como atrito ou pressão, é considerada a causa mais convincente devido ao fato de que a VSLDN geralmente se desenvolve em regiões portadoras de peso.

Em contraste, em nosso caso, a VSLDN ocorreu em uma região não portadora de peso, diretamente sobre os grampos residuais da pele. Hipotamos que a infiltração moderada de células inflamatórias ao redor do local de agrafagem da pele foi associada à formação do nódulo levemente projetado e que este nódulo promoveu a formação do VSLDN através de estimulação mecânica crônica, semelhante à formação do calo. De fato, a infiltração moderada de células inflamatórias ao redor do sítio de pele grampeada foi reconhecida histologicamente (Fig. 4c), e a inflamação exacerbou a fragilidade da condição contra pressão crônica e fricção.

Para a gangrena gasosa, várias incisões, bem como o desbridamento, são realizados urgentemente como medidas salva-vidas. Após o controle da infecção, o enxerto de pele em malha é frequentemente realizado na úlcera, pois é frequentemente extenso, e um grampeador é usado para a fixação do enxerto. O uso de agrafos de pele é conveniente e está associado a um tempo operatório reduzido. Pelo contrário, se os agrafos são deixados por um período prolongado, como no caso presente, podem ficar enterrados dentro da granulação e são difíceis de remover. Assim, particularmente nos pés, é necessário remover cuidadosamente os agrafos para evitar lesões cutâneas como a VSLDN, mesmo nos casos em que a peça tratada não é uma região portadora de peso.

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